Почитал на досуге небольшую, но местами интересную книгу про ошибки в пилотировании и в жизни.

Прочитать эту, казалось бы, весьма специфичную книгу меня заставило сразу две причины. Во-первых, пару недель назад я писал пост про дизайн самолетов, и хотелось чуть глубже разобраться в вопросе. Ну а во-вторых, на самом деле, не так много книг об ошибках, которые хотелось бы взять в руки.

«Ошибки пилота» — это книга не только для летчиков. Ее достаточно легко переписать в «Ошибки водителя» или «Ошибки космонавта» — ошибки не меняются от смены рода деятельности, и их причины также остаются неизменными.

Эту книгу я не буду вам советовать, она достаточно специфичная, хоть и небольшая. Но я выписал для вас небольшое саммари, быть может, оно будет вам интересно и полезно?

• Нельзя обеспечить абсолютную правильность деятельности, но можно создать инструменты контроля и исправления ошибок.
• При рассмотрении ошибок обычно забывается тот факт, что человек, их совершивший, обладает сознанием. Следовательно, нужно рассматривать ошибки в контексте, отражении этих ошибок в его сознании.
• Проблема ошибок связана с одним из фундаментальных качеств человека — его свободой.
• «Административная точка» зрения на ошибки — все отклонения, вызванные свободным поведением, являются проступками. Людям вменяется халатность, небрежность, неаккуратность и так далее. Борьба с ошибками в «административной» концепции заключается в снижении свободы — усложнении инструкций, повышении автоматизации процессов.
• «Психологическая» точка зрения на ошибки — все отклонения возникают по некоторым причинам, и поэтому человек не несет ответственности за свои ошибки. Ошибки — это не вина, а беда человека. Борьба с ошибками в «психологической» концепции: устранение вредных факторов, уменьшение доли неопределенности системы, изменение характера обучения, мотивация, учет возможностей человека.
• Ошибки появляются при наличии свободы. Вынужденная ошибка, сделанная по принуждению или совершенная спонтанно, в бессознательном состоянии, не является ошибкой. Различают также целенаправленную ошибку — преступление, и ошибку, совершаемую по безволию, а так же заблуждение и пробу.
• Различают вирутальное и гратуальное состояния совершения ошибки. В виртуальном состоянии человек описывает себя как нечто отстраненное, ему кажется что все происходит помимо его воли, а он только наблюдатель — спонтанное, подавленное состояние. Режим непонятной сложности («Тихий алкоголик»). Гратуальное состояние выражается ощущением могущества, силы, повышенных возможностей. Режим необыкновенной легкости и простоты. («Буйный алкоголик-романтик»).
• Коллизия образов — заторможенность, вызванная неспособностью связать то, что есть с тем, что должно быть.
• Большая часть ошибок совершается в консустальном состоянии — в нормальных условиях и при отсутствии причин. «Ума не приложу, как такое могло случиться».
• Каждое действие состоит из нескольких актов. Прерванное действие, с незаконченной цепочкой актов, называется псевдодействием («Я сделал А и Б, потом меня отвлекли, и я забыл сделать В, но думал что сделал это»).
• Феномен выполненности — ошибка в результате прерывания действия до момента его физического совершения, но внутренне уже готового быть выполненным. Феномен невыполненности — ошибка в результате прерывания физически выполненного, но фактически не проконтролированного действия.
• Для борьбы с ошибками отлично подходит метод превращения действий в операции. К примеру, если нужно выполнить действие, состоящее из операций А и Б (которые опасно «смешивать»), то следует заблокировать операцию Б до момента выполнения операции А.
• Сигнализация об ошибке должна быть однозначной и обязана привлекать внимание. У каждой ошибки должен быть свой, уникальный сигнал.
• Для того, чтобы избежать большинства ошибок, нужно дать человеку время на обдумывание собственной реакции — отложенное действие. Три секунды между задачей и ее исполнением понижают вероятность совершения ошибки в разы. В качестве отсрочки может быть проговаривание собственного действия вслух.
• С ошибками помогает бороться… усложнение системы управления! Более сложные системы управления порой сильнее «подключают» мозг и помогают избежать моторных ошибок.
• Для борьбы с псевдодействиями полезны органы управления, возвращающиеся в исходное положение в случае незаверешения действия над ними. Если рычаг не довести до конца и отвлечься, он должен вернуться в исходное положение.
• Полезно нарушать принцип симметрии для похожих элементов управления, выполняющих разную функцию. Если рычаг А выглядит точно так же, как рычаг Б, но при этом выполняет совершенно иную функцию, то рычаги А и Б нужно сделать разными по дизайну.